Stosowanie marihuany medycznej w celu zmniejszenia skutków ubocznych związanych z długotrwałym stosowaniem opioidów w przewlekłym bólu

Przewlekły ból nienowotworowy (CNCP) dotyka około 20% dorosłej populacji, a 7% ma przewlekły ból neuropatyczny. 

CNCP wiąże się z gorszymi wynikami związanymi z pracą, a także z upośledzonymi czynnościami życia codziennego, gorszym zdrowiem psychicznym i częstszym korzystaniem z systemu opieki zdrowotnej. Ból neuropatyczny jest złożony ze względu na niejednorodność jego etiologii, współistniejące skupiska objawów i mechanizmy leżące u jego podstaw, a zatem stanowi poważne wyzwanie w jego leczeniu i postępowaniu. Oświadczenie Konsensusu 2014 Canadian Pain Society (CPS) dotyczące przewlekłego bólu neuropatycznego zaleca stosowanie gabapentynoidów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny/norepinefryny jako leków pierwszego rzutu. Opioidy i tramadol są uważane za leki drugiego rzutu i są często stosowane, gdy leki pierwszego rzutu zawiodły. Większość środków do leczenia bólu neuropatycznego jest stosowana poza wskazaniami. Mogą one przynosić niewielkie korzyści i wiążą się ze źle tolerowanym profilem działań niepożądanych, zwłaszcza w kontekście częstej w tej populacji polipragmazji przeciwbólowej.

Chociaż istnieją dowody na poparcie stosowania opioidów w bólu związanym z rakiem, dowody te są ograniczone w przypadku CNCP. Opioidy zazwyczaj oferują krótkotrwałą analgezję podobną do NLPZ, TCA lub Babilonu. Opioidy wiążą się z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zaparcia, nudności, upadki, splątanie, hipogonadyzm, przeczulica bólowa wywołana opioidami, depresja oddechowa, uspokojenie polekowe i uzależnienie. Chociaż opioidy są często stosowane w stanach CNCP, takich jak przewlekły ból krzyża i choroba zwyrodnieniowa stawów, 12-miesięczne randomizowane, kontrolowane badanie nie wykazało lepszej analgezji za pomocą opioidów w porównaniu z terapiami nieopioidowymi. Zaburzenie związane z używaniem opioidów, przedawkowanie, przekierowanie i eskalacja dawek z tolerancją na opioidy są związane ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Istnieje silna korelacja między dawką opioidów a ryzykiem szkody, zwłaszcza w przypadku śmiertelnego przedawkowania. CDC donosi, że 50 mg ekwiwalentu morfiny (MED) podwaja ryzyko śmiertelnego przedawkowania w porównaniu z 20 mg MED, a gdy MED jest większa niż 90 mg, ryzyko wzrasta 10-krotnie. W 2016 r. w Stanach Zjednoczonych 1,5% wszystkich zgonów i 20% wszystkich zgonów osób dorosłych w wieku 24-35 lat było związanych z opioidami, w tym z przepisywania i nielegalnych źródeł. W kanadyjskim badaniu stwierdzono, że 1 na 550 pacjentów, którym przepisano przewlekłą terapię opioidową z powodu CNCP, zmarł z przyczyn związanych z opioidami.

Wytyczne amerykańskie i kanadyjskie zalecają klinicystom uważną ponowną ocenę stosunku ryzyka do korzyści, gdy dawki opioidów zwiększają się o więcej niż 50 mg MED u osób rozpoczynających terapię opioidami oraz unikanie dawek powyżej 90 mg MED, ponieważ istnieją słabe dowody na złagodzenie bólu, ale znaczny wzrost ryzyka szkody. Lekarze stoją w obliczu rosnącej liczby pacjentów cierpiących na CNCP, którzy nie osiągają celów w zakresie leczenia bólu oraz braku opcji, które w bezpieczny sposób zaradzą ich bólowi. Pojawiły się dane pokazujące potencjalne korzyści kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu. Konopie indyjskie są jednym z najmniej toksycznych fizjologicznie leków przeciwbólowych o bardzo wysokim indeksie terapeutycznym. Jest to prawdopodobnie spowodowane niedoborem receptorów kannabinoidowych (CB) w pniu mózgu, a zatem brakiem depresji oddechowej. W rezultacie marihuana może stanowić bezpieczniejszą alternatywę dla niektórych osób żyjących z CNCP.

Kannabinoidy mają multimodalne mechanizmy działania wywołujące analgezję, w tym: modulację neuronalnego przetwarzania nocyceptywnego, hamowanie uwalniania cząsteczek prozapalnych, hamowanie aktywacji komórek tucznych i modulację endogennych receptorów opioidowych w pierwotnych szlakach aferentnych. Podobnie, konopie indyjskie mogą również łagodzić objawy, które towarzyszą CNCP, takie jak nudności, lęk, bezsenność i depresja, poprzez swój wpływ na układ endokannabinoidowy, a zatem mogą również zmniejszać stres psychiczny związany z przewlekłym bólem. Te skupiska objawów mogą być trudne do przezwyciężenia przy użyciu tradycyjnych środków farmaceutycznych, które zwykle koncentrują się na jednym objawu.

W CPS Consensus Statement z 2014 r. dotyczącym przewlekłego bólu neuropatycznego, kannabinoidy uznano za opcję leczenia trzeciego rzutu. Zgodnie z tym konsensusem liczba potrzebnych do leczenia kannabinoidów wynosiła 3,4, w porównaniu do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) 2,1, pregabaliny 4,5 i gabapentyny 6,5. Od tego czasu wiele badań klinicznych, przeglądów systematycznych i metaanaliz wykazało, że medyczna marihuana posiada dowody o umiarkowanej jakości na przewlekły ból i ból neuropatyczny u dorosłych.

Istnieją doniesienia, że ​​konopie indyjskie i opioidy zapewniają synergiczne działanie przeciwbólowe, gdy są stosowane jednocześnie. Stosowanie środków pomocniczych w celu złagodzenia bólu jest dobrze znanym podejściem terapeutycznym, podobnym do jednoczesnego stosowania TCA i gabapentynoidów. Badania przedkliniczne wykazują, że antagoniści receptora CB1 mogą potencjalnie odwrócić obwodową antynocycepcję indukowaną przez morfinę w modelach bólu zapalnego, wskazując, że aktywność endokannabinoidów może być ważna dla działania morfiny. W przeglądzie systematycznym autorstwa Nielsena i in., zaobserwowali, że dowody przedkliniczne na interakcje między kannabinoidami i opioidami są silne, a 17 z 19 badań potwierdziło synergistyczne działanie jednoczesnego podawania opioidów i kannabinoidów. Metaanaliza danych przedklinicznych wykazała, że ​​mediana skutecznej dawki ED50 dla morfiny w połączeniu z THC jest 3,6 razy niższa niż sama morfina. Jednak dowody z badań klinicznych były znacznie mniej solidne, ponieważ większość badań była utrudniona przez małą wielkość próby i brak zgłaszania zmian w dawkach opioidów. Niemniej jednak dowody z istniejących badań klinicznych dostarczają ważnych wstępnych danych, które pokazują, że mogą występować efekty synergiczne między kannabinoidami i opioidami; na przykład w badaniu 21 osób z przewlekłym bólem dodawanie waporyzowanej marihuany (3,56% THC) trzy razy dziennie. Co więcej, wzmocnienie efektu przeciwbólowego waporyzowanej marihuany nie zmieniło znacząco farmakokinetyki opioidów ani poziomów opioidów w osoczu, co sugeruje, że połączenie nie zwiększa ryzyka poważnych skutków ubocznych związanych z opioidami. Zjawisko to można opisać jako Cannabis-Opioid Mutual Potentiation , ponieważ kannabinoidy oddziałują i uwrażliwiają receptory opioidowe w antynocyceptywnych obszarach mózgu. Potencjał synergicznych skutków ubocznych między kannabinoidami i opioidami będzie wymagał dalszych badań, chociaż obecnie niewiele jest dowodów na te następstwa. W niedawnym badaniu naturalistycznym/obserwacyjnym nad użytkownikami marihuany medycznej w klinice, gdzie sześćset pacjentów stosujących opioidy było monitorowanych przez lekarzy przez sześć miesięcy, wykazało, że pod koniec okresu obserwacji 26% pacjentów przestało używać opioidów, podczas gdy dodatkowe 55% zmniejszyło swoją średnią dawkę opioidów o 30%. Oczywiście tego typu badania pilotażowe dostarczają obiecujących dowodów na synergię kannabinoidów/opioidów, ale ostatecznie potrzebne będą dobrze kontrolowane badania kliniczne na dużą skalę, aby potwierdzić te efekty.

Istnieją wstępne, ale obiecujące dane potwierdzające, że rozpoczęcie stosowania marihuany medycznej może pomóc zmniejszyć dawkę opioidów wymaganą do złagodzenia bólu lub całkowicie zastąpić stosowanie opioidów, co może pomóc zmniejszyć ryzyko śmiertelnego przedawkowania związanego z opioidami, chociaż nie zostało to odnotowane we wszystkich badaniach. Przekrojowe badanie retrospektywne wykazało, że używanie konopi medycznych wiązało się z 64-procentowym spadkiem używania opioidów, poprawą jakości życia i mniejszą liczbą skutków ubocznych związanych z przyjmowaniem leków. Dwa niedawno opublikowane badania z wykorzystaniem danych programu Medicaid z lat 2011-2016 w Stanach Zjednoczonych potwierdzają, że stany, w których zalegalizowano konopie indyjskie, miały mniejszą liczbę przepisywania opioidów. W szczególności wskaźnik przepisywania opioidów był niższy o 5,88% w stanach, w których obowiązują przepisy dotyczące marihuany medycznej, oraz o 6,38% w stanach, w których obowiązują zarówno przepisy dotyczące „używania przez dorosłych”, jak i przepisy medyczne. Stany z przepisami dotyczącymi marihuany medycznej miały o 24,8% niższą średnią roczną śmiertelność z powodu przedawkowania opioidów w porównaniu ze stanami, w których nie obowiązują przepisy dotyczące marihuany medycznej.

Wstępne dane kliniczne wskazują na rolę medycznej marihuany jako dodatku do opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. W proponujemy badanie miareczkowania konopi indyjskich, aby modelować obecnie zalecane podejście kliniczne do badania opioidów, sugerowane przez kanadyjskie wytyczne CNCP dotyczące opioidów. Pozwala to na ostrożną inicjację konopi, z naciskiem na skuteczność, bezpieczeństwo, miareczkowanie i monitorowanie.

Proponowane kroki w celu rozpoczęcia badania uzupełniającego medycznej marihuany  z terapią opioidową.Zalecamy stosowanie medycznej marihuany u osób, które nie osiągają celów leczenia bólu, spożywając ≥90 mg MED, ze słabszym zaleceniem 50-90 mg MED dziennie. Ta dawka opioidu jest cytowana w wytycznych, w których ryzyko dalszego wzrostu dawki przewyższa korzyści. Zachęcamy klinicystów do omawiania zagrożeń i korzyści związanych z medyczną marihuaną, podobnie jak w przypadku każdego nowego leku rozpoczętego z pacjentami. Przed rozpoczęciem terapii marihuaną zaleca się ocenę i udokumentowanie wyjściowej kontroli bólu u pacjenta za pomocą zwalidowanego narzędzia (np. Krótki Inwentarz Bólu) oraz przeszukiwanie pod kątem czynników ryzyka zaburzeń związanych z używaniem konopi indyjskich. Ponadto każdy pracownik służby zdrowia powinien omówić potencjalne upośledzenie THC, w tym dodatkowe interakcje farmakodynamiczne z dodatkowymi lekami uspokajającymi/pogorszonymi, takimi jak alkohol, benzodiazepiny, niebenzodiazepinowe leki Z, TCA i leki przeciwpadaczkowe.

Lekarze powinni omówić potencjalny wpływ marihuany na prowadzenie pojazdów. Ogólne zalecenia dotyczące prowadzenia pojazdu po zażyciu konopi mówią, że pacjent powinien odczekać co najmniej 4 godziny po inhalacji, 6 godzin po przyjęciu doustnym i 8 godzin, jeśli wystąpi euforia. Codzienne niskie dawki THC stosowane przez pacjentów z marihuaną medyczną promują tolerancję na negatywne skutki uboczne, jak zauważono w badaniu dotyczącym rekreacyjnych konopi indyjskich, wykazującym mniejsze upośledzenie funkcji neuropoznawczych i motorycznych przy częstych (>4 razy w tygodniu) użytkownikach konopi w porównaniu z rzadkimi użytkownikami w ta sama dawka THC. Dlatego też upośledzenie związane z używaniem marihuany do celów medycznych powinno być traktowane inaczej niż używanie rekreacyjne. Zaleca się, aby lekarze byli zaznajomieni z ustawodawstwem dotyczącym upośledzenia prowadzenia pojazdów od rządu, a także organów prowincjonalnych/stanowych, względami społecznymi i zawodowymi.

Ocena osobistej i rodzinnej historii chorób psychicznych jest ważna, aby lekarze brali pod uwagę podczas rozpoczynania i zwiększania dawki THC. Klinicyści mogą monitorować zmiany lub pogorszenie funkcjonowania psychologicznego/poznawczego, które są zależne od dawki THC (np. trudności w koncentracji i pamięci lub objawy psychotyczne). Inną ważną populacją pacjentów do rozważenia jest młodzież. Młodszy wiek pierwszego użycia konopi wiąże się z wcześniejszym wystąpieniem schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej u osób predysponowanych. U młodzieży poniżej 18 roku życia, która regularnie używa konopi indyjskich, może wystąpić zwiększone ryzyko trwałych efektów poznawczych, zwiększonej dysfunkcji społecznej, lęku i/lub depresji. Biorąc to pod uwagę, w takich przypadkach powinni być zaangażowani tylko klinicyści posiadający doświadczenie w zakresie marihuany dla młodzieży i medycznej marihuany. To narzędzie nie jest przeznaczone dla młodzieży; konieczne są dalsze badania w tym obszarze.

Ogólnie rzecz biorąc, zachęcamy klinicystów do optymalizacji metod biopsychospołecznych, w tym uważności, jogi, ruchu terapeutycznego, odżywiania, terapii poznawczo-behawioralnej, fizjoterapii lub terapii zajęciowej lub innych metod, które mogą pomóc zwiększyć neuroplastyczność, promować uczestnictwo pacjentów, odporność i samokontrolę przez jak najdłuższy czas terminowe wyniki.

Zdajemy sobie również sprawę, że kompleksowe oceny ryzyka uzależnienia i uzależnienia psychicznego są integralną częścią każdego długotrwałego stosowania opioidów lub kannabinoidów w leczeniu bólu. Celem tego dokumentu jest złagodzenie szkód związanych z długotrwałym stosowaniem opioidów. Przedstawione strategie powinny zmniejszać ryzyko związane z leczeniem przewlekłego bólu związanego z opioidami; celem jest zmniejszenie ogólnego zapotrzebowania na opioidy, szczególnie tych na wysokim poziomie MED. Zdajemy sobie sprawę, że opisane strategie stanowią część opieki o pełnym spektrum i nie mają stanowić pojedynczego substytutu wszystkich leków lub opioidów. Zdajemy sobie sprawę z nieodłącznego ryzyka uzależnienia związanego z używaniem kannabinoidów, a osoby z innymi zaburzeniami używania substancji są bardziej narażone na zaburzenia związane z używaniem konopi indyjskich. Zalecamy wszystkim pacjentom, w tym osobom bez historii zaburzeń związanych z używaniem substancji, ciągłe monitorowanie ryzyka uzależnienia za pomocą narzędzi, takich jak narzędzie ryzyka opioidowego oraz test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem konopi indyjskich.

Aby uzyskać najdokładniejsze dawkowanie, proponujemy spożywanie konopi indyjskich, które umożliwia bardziej precyzyjne dawkowanie i wiąże się z mniejszym potencjalnym uszkodzeniem układu oddechowego w porównaniu z konopiami wziewnymi. Oleje z konopi mogą zapewnić do 6-8 godzin łagodzenia objawów w wyniku konwersji THC do 11-OH-THC przez wątrobę. W przypadku bólu zapalnego, takiego jak stany autoimmunologiczne lub zapalenie stawów, zalecamy rozpoczęcie od chemowaru (szczepu) zawierającego głównie CBD do stosowania w ciągu dnia. Z doświadczenia klinicznego i niepotwierdzonych dowodów wynika, że ​​CBD wiąże się z niższym profilem działań niepożądanych (np. niskie ryzyko dysforii lub efektów upośledzających – w tym efektów psychotomimetycznych i poznawczych) i może być wystarczające w przypadku bólu zapalnego bez dodatku THC. Zalecamy początkową dawkę 5-10 mg CBD, 1-2 razy dziennie. Dla pacjentów z CNCP, którzy mają trudności ze snem lub ból w nocy, sugerujemy dawkę początkową 2,5 mg THC wieczorem. Dawka wieczorna (w porównaniu do dziennej) pozwala pacjentowi zminimalizować potencjalne skutki uboczne. Jeśli pacjent jest w podeszłym wieku, ma złożone choroby współistniejące lub rozległą polipragmatyzm, klinicyści mogą rozważyć mniejszą dawkę początkową 1-1,25 mg THC. Rozpoczęcie leczenia konopiami indyjskimi od małej dawki jest zgodne z wytycznymi medycznymi dotyczącymi leczenia Sativexem® (nabiximolami) (który jest naturalnym ekstraktem z konopi indyjskich o w przybliżeniu równym stężeniu THC i CBD), w którym leczenie rozpoczyna się od najniższej możliwej pełnej dawki.

Dla osób stosujących produkt na bazie THC (w tym zrównoważony chemovar 1:1 THC:CBD), sugerujemy zwiększenie dawki o 1–2,5 mg THC co 2–3 dni, zaczynając najpierw od dawki wieczornej (jak wyżej). Jest to podobne do wprowadzenia niektórych innych nowych leków, takich jak leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, hiperglikemii i psychozy , gdzie podejście polega na rozpoczynaniu od mniejszej dawki i uważnym monitorowaniu działań niepożądanych, aby z czasem można było bezpiecznie zwiększać dawkę. Dlatego sugerujemy rozpoczynanie marihuany od niskiej dawki i powolne miareczkowanie. Stosując ten protokół, THC należy miareczkować aż do osiągnięcia najniższej skutecznej dawki, minimalizując skutki uboczne, a tym samym zapewniając największy efekt terapeutyczny. To podejście jest również zgodne z oficjalnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przy użyciu Sativex®, gdzie dawka wzrasta stopniowo w czasie w miarę możliwości oceny działań niepożądanych. Ważne jest, aby przypomnieć pacjentom, że dawka jest zwiększana do momentu osiągnięcia przez pacjenta celu leczenia. Nie powinni kontynuować miareczkowania produktu THC, dopóki nie poczują euforii. Jeśli pacjent ma resztkowe objawy w ciągu dnia, klinicyści mogą rozważyć dodanie dziennej dawki THC, jeśli już stosuje CBD lub produkt w proporcji 1:1 THC:CBD, i miareczkowanie w sposób podobny do wieczornego dawkowania. Niektórzy pacjenci mogą wymagać do trzech dawek oleju z konopi dziennie, aby kontrolować objawy. Generalnie zalecamy maksymalną dzienną dawkę 30 mg THC, jednak, jeśli pacjent reaguje dobrze do tego momentu, warto kontynuować zwiększanie dawki aż do maksymalnego złagodzenia objawów, o ile skutki uboczne nie przeważają nad obrazem. Jeśli nie ma odpowiedzi po 30 mg, nie zalecamy zwiększania dawki.

Chociaż wysokie dawki CBD z minimalną zawartością THC odnotowały gwałtowny wzrost popularności w przypadku schorzeń, takich jak oporna na leczenie padaczka i psychoza, niewiele jest dowodów na to, aby sugerować że samo CBD może zapewnić kontrolę bólu niezbędną do stabilizacji lub zmniejszenia dawek opioidów; badania na ten temat były statystycznie słabsze lub brakowało im odpowiednich grup kontrolnych placebo. Niemniej jednak, wśród osób z zaburzeniem uzależnienia od opioidów, CBD może być korzystne w leczeniu redukcji szkód, niezależnie od jakiegokolwiek wpływu na ból. Chociaż ta kwestia wykracza poza ogólny zakres tej rozprawy, warto zauważyć, że dobrze kontrolowane badanie wykazało, że 400 i 800 mg CBD skutecznie zmniejszało głód narkotykowy i lęk wywołany sygnałem u osób zażywających heroinę w stanie abstynencji. Badania potwierdziły, że w dawkach poniżej 1500 mg CBD lek nie wywołuje efektów hedonicznych ani zaburzeń poznawczych. Niemniej jednak te wysokie dawki CBD mogą wiązać się z kilkoma skutkami ubocznymi; w tym żołądkowo-jelitowe, uspokojenie polekowe i – co najważniejsze – istnieje coraz więcej dowodów na to, że długotrwałe wysokie dawki CBD mogą skutkować podwyższeniem poziomu transaminaz, co może oznaczać polekowe uszkodzenie wątroby.

Większość skutków ubocznych związanych z konopiami indyjskimi wynika z zawartości THC i jest zależna od dawki. Naiwni użytkownicy marihuany bez tolerancji na THC mogą być bardziej podatni na skutki uboczne. Najczęstsze ostre objawy to zawroty głowy, senność, niepokój i euforia. Podczas gdy badania przedkliniczne dostarczyły mieszanych wyników na temat tego, czy leczenie THC może skutkować przyrostem masy ciała u zwierząt, najbardziej kompleksowe jak dotąd badanie epidemiologiczne na ludziach wykazało, że osoby zażywające konopie indyjskie były mniej narażone na przybieranie na wadze niż osoby, które nigdy nie używały marihuany. Te skutki uboczne są łagodzone, gdy pacjenci zaczynają od niższych dawek i czekają odpowiednią ilość czasu przed zwiększeniem ich dawki (tj. „zacznij od niskich dawek i idź powoli”). Tolerancja na działania niepożądane zwykle rozwija się kilka dni po każdym nowym zwiększeniu dawki. Przy każdym wzroście należy ponownie ocenić odpowiedź kliniczną i potencjalne skutki uboczne. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych dawkę należy zmniejszyć do dawki wcześniej tolerowanej i rozpocząć wolniejsze dostosowywanie dawki. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ​​najskuteczniejszym sposobem ograniczenia działań niepożądanych jest stosowanie chemovarów z przewagą CBD w ciągu dnia, olejków (które mają dłuższy czas działania w porównaniu do dróg wziewnych) oraz, jeśli to możliwe, zarezerwowanie szczepów zawierających THC do dawkowania wieczorem. W przypadku produktów z przewagą CBD sugerujemy zwiększenie dawki o 5–10 mg co 1–2 dni, miareczkowanie do minimalnej docelowej dawki 50 mg na dobę przed zasugerowaniem, że pacjent nie odpowiada. Klinicyści mogą rozważyć wyższe dawki CBD, jeśli pacjent odpowiada częściowo.

W początkowej fazie dostosowywania dawki zachęcamy lekarzy do ponownej oceny pacjentów w odstępach 2–4 tygodni w celu monitorowania działań niepożądanych, odpowiedzi pacjenta, a także edukacji i wsparcia pacjentów. Ważnym elementem oceny ryzyka i korzyści dla pacjenta jest monitorowanie reakcji na objawy związane z używaniem konopi indyjskich. Dziennik dawkowania może być przydatny do śledzenia szczegółów produktu i ustalenia, czy objawy ustępują, czy pogarszają się w czasie. Po osiągnięciu przez pacjentów efektu terapeutycznego obserwacja może być rzadsza (co 3–6 miesięcy), podobnie jak w przypadku innych leków przeciwbólowych. Zdecydowanie zalecamy zaangażowanie członków rodziny i innych współpracujących pracowników służby zdrowia w monitorowanie skuteczności i skutków ubocznych oraz zachęcanie do strategii biopsychospołecznych.

Zachęca się klinicystów do korzystania z zatwierdzonego narzędzia do leczenia bólu, zgodnie z zaleceniami w kroku 1, w celu oceny i udokumentowania odpowiedzi na leczenie. Dodatkowo zachęcamy do korzystania z kwestionariuszy, takich jak Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD)-7 dla lęku oraz Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ)-9 dla depresji. które często występują w tej populacji pacjentów. Obecne wytyczne CNCP dotyczące leczenia opioidami obejmują stosowanie badań przesiewowych moczu na obecność narkotyków w celu monitorowania zarówno przestrzegania zaleceń, jak i ryzyka uzależnienia. Rozsądne stosowanie badań przesiewowych moczu na obecność narkotyków powinno być częścią standardowego długoterminowego monitorowania leczenia opioidami i konopiami indyjskimi. W przypadku klinicystów, którzy mają większą populację pacjentów, zdecydowanie zaleca się dodatkowe szkolenie i edukację na temat konopi indyjskich, ponieważ jest to rozwijająca się dziedzina.

W przypadku pacjentów stosujących olej z dominacją CBD, którzy osiągają dzienną dawkę 50 mg i nie osiągają wyników leczenia bólu, zalecamy klinicystom rozważenie dodania 2,5 mg THC przed snem i w ciągu dnia, jeśli jest to właściwe. Powinni utrzymywać tę samą dawkę CBD, jednocześnie powoli miareczkując THC, jak zalecono w kroku 3. Chociaż skutki uboczne na ogół ustępują w ciągu 24-48 godzin, jeśli objawy utrzymują się lub zwiększają intensywność, zalecamy zmniejszenie THC i/lub zwiększenie CBD.

Dowody sugerują, że THC jest pomocne w kontroli bólu neuropatycznego. W przypadku bólu neuropatycznego odpornego na leczenie zalecamy rozważenie zrównoważonego oleju konopnego THC:CBD 1:1, ponieważ literatura sugeruje, że dodanie CBD może łagodzić skutki uboczne związane z THC. Te odkrycia sprawdzają się w naszej praktyce klinicznej. Bólowi „przebijającemu” najlepiej przeciwdziałać za pomocą wziewnego, waporyzowanego THC, który zaczyna działać w ciągu 5–10 minut, a czas działania wynosi około 2–4 godziny. Wynika to z szybkiego wchłaniania THC z płuc do krwiobiegu, bez konwersji do 11-OH-THC przez wątrobę (w przeciwieństwie do oleju THC). Należy pamiętać, że waporyzowane lub wdychane koncentraty THC mogą mieć bardziej intensywne psychologiczne lub poznawcze skutki uboczne. Ponadto nielegalnie źródła nikotyny lub „papierosa” z konopi indyjskich nie są regulowane przez władze zdrowotne; w konsekwencji niektóre materiały zawierają w swoich preparatach rozpuszczalniki, rozcieńczalniki, zagęszczacze i wypełniacze, które kojarzono z chorobami płuc.

Inną opcją są preparaty z konopi do stosowania miejscowego, które są idealne w przypadku objawów zlokalizowanych. Początek jest zwykle opóźniony w stosunku do palenia lub wapowania, ze zmiennym czasem działania; jednak dowody są ograniczone w porównaniu do spożywanych lub wdychanych konopi indyjskich. Miejscowe mogą być pomocne dla tych, którzy nie chcą zażywać oleju THC w ciągu dnia, aby zminimalizować potencjalne upośledzenie podczas pracy lub podczas prowadzenia pojazdu. W porównaniu z obecnymi wytycznymi dotyczącymi rozpoczynania leczenia opioidami dla CNCP, udane badanie i optymalną dawkę osiąga się, gdy pacjent zgłasza ≥30% zmniejszenie intensywności bólu przy użyciu zwalidowanego narzędzia i/lub poprawę ogólnego funkcjonowania.

Jeśli pacjent osiągnie całkowitą dawkę dobową ≥30 mg THC bez odpowiedniej odpowiedzi, zalecamy lekarzom, aby uznali pacjenta za „nieodpowiadającego”. Przed osiągnięciem 30 mg THC w monoterapii oczekiwalibyśmy wypróbowania CBD w ciągu dnia. Opierając się na naszych rozległych doświadczeniach klinicznych, pomimo braku zgłoszonych dowodów w literaturze, zachęcamy klinicystów do zmniejszania dawki konopi poprzez zmniejszanie dawki THC o 2,5–5 mg co 2–3 dni aż do odstawienia. Można rozważyć wolniejsze miareczkowanie, jeśli pacjent odczuwa znaczące skutki odstawienia konopi indyjskich (np. bezsenność, lęk, zwiększony ból); jednak nie jest to typowe w przypadku stosowania proponowanego schematu zmniejszania dawki i dawkowania opisanego powyżej. Odstawienie jest zwykle obserwowane przy bardziej regularnym dawkowaniu THC i częściej w populacjach rekreacyjnych.

Wstępne dowody sugerują potencjalną rolę konopi indyjskich jako dodatku do opioidów w leczeniu CNCP. Szkody związane z opioidami zależą od dawki. Terapia wspomagająca konopiami indyjskimi może umożliwić klinicystom stosowanie niższych dawek opioidów i osiągnięcie lepszych wyników leczenia bólu, bez narażenia na równoważny poziom ryzyka i szkód. Proponujemy badanie miareczkowania konopi indyjskich, które naśladuje etapy badania opioidów zgodnie z kanadyjskimi wytycznymi dotyczącymi opioidów dla CNCP z 2017 r. Opierając się na aktualnych dowodach naukowych i doświadczeniu klinicznym z tą grupą, przedstawione podejście pozwoli klinicystom zarządzać konopiami indyjskimi z naciskiem na skuteczność i bezpieczeństwo.

Proponowany model ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, opiera się częściowo na obecnym podsumowaniu istniejącej literatury – która skupia się na kluczowych badaniach, jednocześnie integrując doświadczenie kliniczne, a nie na przeglądzie systematycznym, jak przeprowadzaliśmy wcześniej w celu określenia wpływu leków. Ponadto nie jest możliwe określenie, która podgrupa pacjentów uzależnionych od opioidów odniesie korzyści z dodania konopi indyjskich. Badania farmakokinetyczne wskazują, że osoby, którym podawano konopie indyjskie, mogą indywidualnie wykazywać bardzo duży zakres wchłaniania i metabolizmu różnych kannabinoidów w różnych częściach ciała, co utrudnia przewidywanie indywidualnej odpowiedzi klinicznej. Przyszły rozwój w dziedzinach takich jak farmakogenomika, które wykazują coraz większe sukcesy w przewidywaniu zarówno terapeutycznych, jak i ubocznych skutków leków, stanowią obszary badań, które pomogą określić, którzy użytkownicy opiatów będą najbardziej korzystać z terapii konopiami.

Nie ma również jasnego konsensusu co do optymalnych dawek konopi indyjskich, a mianowicie CBD i THC, wymaganych do uzyskania optymalnej kontroli bólu u pacjentów stosujących opioidy. Krajobraz kliniczny terapii opartych na kannabinoidach jest złożony, ponieważ obejmuje zróżnicowaną gamę produktów związanych z konopiami, takich jak różne chemovary z konopi, produkty farmaceutyczne (np. Sativex® i nabilon) oraz CBD pochodzące zarówno z konopi, jak i konopi. Wszystkie te mogą potencjalnie wchodzić w interakcje również z innymi lekami. Algorytmy leczenia muszą zatem obejmować wszystkie te indywidualne leki oraz w sposób możliwy do opanowania, wymagający pewnego stopnia elastyczności. Proponowany model w dużej mierze opiera się na doświadczeniu klinicznym i nie jest w pełni poparty randomizowanymi badaniami kontrolnymi. Jednak strategie leżące u podstaw tego modelu opierają się na istniejących badaniach nad konopiami indyjskimi, w tym na synergii konopi z opioidami i skuteczności konopi w bólu neuropatycznym. To narzędzie kliniczne opiera się na modelu ciągłej oceny z głównym naciskiem na edukację i ocenę ryzyka. To narzędzie reprezentuje strategię zmniejszania dawki opioidów u pacjentów z CNCP, którzy przyjmują >50 mg MED więcej, dlatego ważnym celem na przyszłość będzie opracowanie skutecznej strategii zmniejszania dawki opioidów po osiągnięciu optymalnej dawki medycznej marihuany.

Leki na bazie konopi i medyczna marihuana na przewlekły ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny reprezentuje szeroką kategorię zespołów bólowych, która obejmuje szeroką gamę zaburzeń obwodowych i ośrodkowych. Ogólna częstość występowania bólu neuropatycznego w populacji ogólnej wynosi od 7 do 10%. Leczenie bólu neuropatycznego stanowi niezaspokojoną potrzebę kliniczną, ponieważ mniej niż 50% pacjentów osiąga znaczną ulgę w bólu za pomocą obecnie zalecanych leków, takich jak pregabalina, gabapentyna, duloksetyna i różne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Zasugerowano, że leki na bazie konopi (CbM) i marihuana medyczna (MC) mogą być opcją leczenia dla osób z przewlekłym bólem neuropatycznym. CbM/MC są dostępne w różnych postaciach: licencjonowanych leków lub produktów medycznych (produkty pochodzenia roślinnego i/lub syntetyczne, takie jak tetrahydrokannabinol lub kannabidiol); preparaty magistralne pochodnych roślin konopi o określonej zawartości cząsteczek, takie jak dronabinol (tetrahydrokannabinol); oraz konopie ziołowe o określonej zawartości tetrahydrokannabinolu i/lub kannabidiolu, wraz z innymi składnikami aktywnymi (fitokannabinoidami innymi niż kannabidiol/tetrahydrokannabinol, terpeny i flawonoidy). Dostępność różnych typów CbM/MC różni się w poszczególnych krajach na całym świecie. Przeglądy systematyczne dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych wykazały niską jakość danych naukowych dotyczących CbM i MC w przewlekłym bólu neuropatycznym. W zależności od badań uwzględnionych w różnych syntezach ilościowych, autorzy doszli do rozbieżnych wniosków na temat skuteczności CbM/MC w przewlekłym bólu neuropatycznym (od nieskutecznych do klinicznie znaczących korzyści). Klinicznie istotne skutki uboczne CbM/MC, zwłaszcza w przypadku ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeń psychicznych, zostały opisane w niektórych przeglądach systematycznych. Zalecenia dotyczące stosowania CbM/MC w przewlekłym bólu neuropatycznym przez różne towarzystwa lekarskie również różnią się od zaleceń negatywnych, rekomendacji niemożliwych, rekomendowanych jako terapia trzeciego rzutu lub zalecanych jako alternatywa w wybranych przypadkach, w których zawodzą standardowe terapie w ramach koncepcji multimodalnej. Po przeczytaniu tego artykułu czytelnicy są proszeni o sformułowanie własnych wniosków dotyczących potencjalnych korzyści i szkód związanych z CbM/MC w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego. brak rekomendacji, zalecany jako terapia trzeciego rzutu lub zalecany jako alternatywa w wybranych przypadkach, w których standardowe terapie zawodzą w ramach koncepcji multimodalnej. Po przeczytaniu tego artykułu czytelnicy są proszeni o sformułowanie własnych wniosków dotyczących potencjalnych korzyści i szkód związanych z CbM/MC w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego. brak rekomendacji, zalecany jako terapia trzeciego rzutu lub zalecany jako alternatywa w wybranych przypadkach, w których standardowe terapie zawodzą w ramach koncepcji multimodalnej. Po przeczytaniu tego artykułu czytelnicy są proszeni o sformułowanie własnych wniosków dotyczących potencjalnych korzyści i szkód związanych z CbM/MC w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego.

Dodatkowa informacja -konopie medyczne 

Aktualne systematyczne przeglądy leków na bazie konopi i medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego prowadzą do rozbieżnych wniosków dotyczących skuteczności.

Zalecenia w dokumentach przedstawiających stanowisko międzynarodowych stowarzyszeń naukowych i wytyczne krajowe różnią się (od „niezalecanej” do „opcji leczenia trzeciego rzutu”) w przypadku leków na bazie konopi i medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego.

Lekarze, którzy zdecydują się na stosowanie leków na bazie konopi lub marihuany medycznej, muszą pamiętać o ograniczonych, solidnych dowodach na skuteczność i obawach o szkody.

International Association for the Study of Pain (IASP) zdefiniowało ból neuropatyczny jako „ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego”. Ból ten pojawia się przy braku szkodliwego bodźca i może być spontaniczny (ciągły lub napadowy) w swojej charakterystyce czasowej lub może być wywołany przez bodźce mechaniczne lub termiczne (hiperalgezja/alodynia). Klinicznie zespoły bólu neuropatycznego charakteryzują się połączeniem zjawisk pozytywnych i negatywnych. Zjawiska pozytywne można zidentyfikować jako różne objawy bolesne (w tym ból samoistny, wywołaną alodynię i hiperalgezję na różne bodźce czuciowe) oraz parestezję i/lub dyzestezję, które z definicji są nieprawidłowymi, niebolesnymi odczuciami (np. mrowienie, drętwienie). Zjawiska negatywne to zwykle neurologiczne ubytki czuciowe w bolesnym obszarze, a także inne ubytki (upośledzenie ruchowe lub wegetatywne) w zależności od lokalizacji zmiany.

Ból neuropatyczny reprezentuje szeroką kategorię zespołów bólowych, w tym szeroką gamę zaburzeń obwodowych lub ośrodkowych i jest tradycyjnie klasyfikowany według etiologii chorób wpływających na obwodowy lub ośrodkowy układ nerwowy. Klasyczna etiologia obwodowego bólu neuropatycznego obejmuje bolesne neuropatie obwodowe wywołane przez metaboliczne (cukrzyca lub alkohol), zapalne (neuralgia popółpaścowa) lub urazowe uszkodzenie nerwów. Ośrodkowy ból neuropatyczny można zaobserwować nawet u 8% pacjentów po udarze mózgu, u około 30–50% pacjentów z urazem rdzenia kręgowego, z których znaczna większość ma jamistość rdzenia, i do 20–25% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (MS). Jeszcze częstsze są mieszane zespoły bólowe obejmujące zarówno mechanizmy neuropatyczne, jak i nieneuropatyczne, takie jak radikulopatie lędźwiowe lub szyjne. W przeglądach systematycznych ogólna częstość występowania bólu neuropatycznego w populacji ogólnej wynosi od 7 do 10%, co stanowi 20–25% osób z bólem przewlekłym.

Ból neuropatyczny może znacząco pogorszyć jakość życia związaną ze zdrowiem, ponieważ często wiąże się z innymi problemami, takimi jak utrata funkcji, lęk, depresja, zaburzenia snu i zaburzenia poznawcze. Leczenie bólu neuropatycznego koncentruje się głównie na leczeniu objawu, ponieważ podstawowa przyczyna może być mniej podatna na leczenie. Ponadto, nawet jeśli pierwotną etiologię można skutecznie leczyć, na przykład przy optymalnej kontroli cukrzycy, ból neuropatyczny zwykle utrzymuje się. Ponieważ ból neuropatyczny rzadko reaguje na tradycyjne leki przeciwbólowe, takie jak acetaminofen lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, jako opcję terapeutyczną zaproponowano różne klasy leków. Zalecane grupy leków obejmują leki przeciwpadaczkowe (pregabalina, gabapentyna), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna) oraz różne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Jako leki drugiego rzutu w neuropatii obwodowej zaleca się plastry z kapsaicyną (aktywny składnik papryczek chili), plastry z lidokainą (miejscowe blokowanie kanałów sodowych znieczulających) oraz tramadol (agonista receptorów opioidowych o działaniu hamującym wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny). ból, ale nie centralny ból neuropatyczny. Jako leki trzeciego rzutu zaleca się stosowanie silnych opioidów i toksyny botulinowej.

Skuteczne leczenie bólu neuropatycznego pozostaje niezaspokojoną potrzebą kliniczną, ponieważ mniej niż 50% pacjentów osiąga znaczną ulgę w bólu za pomocą obecnie zalecanych leków. Ponadto działania niepożądane leków ograniczają ich użyteczność kliniczną. Jest prawdopodobne, że ten słaby wynik terapeutyczny może być częściowo związany z brakiem wpływu na niektóre istotne mechanizmy patofizjologiczne. Dlatego istnieje potrzeba zbadania innych opcji leczenia o różnych sposobach działania i z różnych klas farmakologicznych.

Konopie indyjskie są promowane przez niektóre organizacje pacjentów i zwolenników leczenia przewlekłego bólu opornego na leczenie konwencjonalne. Napędzane przez publiczne poparcie i w przeciwieństwie do zwykłej ścieżki zatwierdzania leków, kwiaty konopi indyjskich i leki na bazie konopi (CbM) ominęły tradycyjne badania oparte na dowodach i zostały zalegalizowane jako produkt terapeutyczny przez organy ustawodawcze w coraz większej liczbie krajów. Jednak używanie konopi z powodów medycznych jest mocno kwestionowane. Wciąż brakuje solidnych dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo i istnieją obawy dotyczące długotrwałych niekorzystnych skutków zdrowotnych, z ryzykiem ekstrapolowanym na osoby używające konopi w celach rekreacyjnych. Ponadto systematyczne przeglądy skuteczności i bezpieczeństwa „konopi” doprowadziły do ​​rozbieżnych wniosków. Mamy nadzieję, że niniejszy przegląd będzie pomocny dla szerokiego grona lekarzy, którzy będą leczyć pacjentów z bólem neuropatycznym, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i różnych podspecjalistów, takich jak między innymi neurolodzy, endokrynolodzy i reumatolodzy.

Cele tego przeglądu to:

  • wyjaśnienie powodów, dla których konopie indyjskie mogą mieć potencjał w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego;
  • przedstawienie przeglądu istniejących przeglądów systematycznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa CbM w przewlekłym bólu neuropatycznym;
  • zrozumienie przyczyn różnych wniosków z przeglądów systematycznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa CbM w przewlekłym bólu neuropatycznym;
  • podsumowanie aktualnych wytycznych opartych na dowodach i stanowisk dotyczących roli CbM i medycznej marihuany (MC) w przewlekłym bólu neuropatycznym;
  • otwarcie debaty na temat niektórych kluczowych wątpliwości dotyczących stosowania CbM i MC w bólu przewlekłym; oraz
  • dostarczenie wskazówek dotyczących stosowania CbM i MC w praktyce klinicznej.

Przeprowadziliśmy selektywne wyszukiwanie w PubMed od stycznia 2014 r. do czerwca 2021 r. za pomocą wyszukiwanych terminów („Przegląd systematyczny” ORAZ „ból neuropatyczny” ORAZ „konopie indyjskie”) oraz wyszukiwanych haseł („Wytyczne” i „Ból neuropatyczny”) od 2014 r. do 2021. Przeskanowaliśmy listy referencyjne odpowiednich opublikowanych artykułów, które nie zostały zidentyfikowane podczas przeszukiwania baz danych.

Uzasadnienie stosowania medycznej marihuany  w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego

System endokannabinoidowy jest wszechobecny w królestwie zwierząt i ma wiele funkcji, które przywracają organizm do stanu równowagi. Receptory i ligandy kannabinoidowe można znaleźć w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w innych tkankach, takich jak kości i układ odpornościowy. Układ neuromodulujący endokannabinoidów jest zaangażowany w wiele funkcji fizjologicznych, takich jak antynocycepcja, funkcje poznawcze i pamięć, funkcje endokrynologiczne, funkcje przewodu pokarmowego, stany zapalne i rozpoznawanie immunologiczne.

Produkt ziołowy pochodzący z rośliny Cannabis sativa zawiera ponad 1000 związków, z czego co najmniej 100 sklasyfikowano jako fitokannabinoidy. Dwa mają szczególne znaczenie medyczne i zostały najlepiej zbadane. Delta 9-tetrahydrokannabinol jest głównym składnikiem aktywnym o właściwościach psychoaktywnych (np. zmniejszających niepokój i stres oraz uczucie „haju”) i łagodzących ból. Drugą interesującą cząsteczką jest kannabidiol (CBD), który ma niskie powinowactwo do receptorów kannabinoidowych i może przeciwdziałać negatywnemu wpływowi THC na pamięć, nastrój i funkcje poznawcze. Ponadto CBD może mieć niezależny wpływ na modulację bólu poprzez właściwości przeciwzapalne. Mniej zbadane jest wiele innych cząsteczek, zarówno fitokannabinoidowych, jak i niefitokannabinoidowych, które, jak się sugeruje, odgrywają rolę terapeutyczną, ukuły „efekt otoczenia”. Specyficzne role obecnie zidentyfikowanych CbM, które działają jako ligandy w receptorach CB w układzie nerwowym (głównie, ale nie wyłącznie, receptory CB1) i na obrzeżach (głównie, ale nie wyłącznie, receptory CB2) są tylko częściowo wyjaśnione, ale z istotnymi danymi przedklinicznymi wspierać ich wpływ na nocycepcję. Postawiono również hipotezę, że konopie indyjskie zmniejszają zmiany w przetwarzaniu poznawczym, emocjonalnym i autonomicznym w stanach przewlekłego bólu.

Dostępna terminologia i leki pochodzące z konopi

Terminologia i definicje leków pochodnych konopi różnią się w literaturze. W niniejszym artykule posługujemy się terminologią opartą na propozycjach Grup Zadaniowych Europejskiej Federacji Bólu (EFIC) i IASP.

Kannabinoidy pochodzenia roślinnego

Należą do nich tetrahydrokannabinol (THC) do stosowania w jamie ustnej i CBD (nabiximole; Sativex ®) lub CBD doustnie (Epidiolex ®). Nabiximols jest dopuszczony w niektórych krajach do leczenia opornej na leczenie spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Doustna CBD jest zatwierdzona przez Europejską Agencję Leków do leczenia zespołu Dravet-a i zespołu Lennaux-Gastauta, dwóch rzadkich postaci padaczki u dzieci.

Syntetyczne kannabinoidy

Nabilon (Cesamet® lub Canemes®) , syntetyczny analog THC, jest zatwierdzony w niektórych krajach do leczenia nudności/wymiotów opornych na leczenie u pacjentów z chorobą nowotworową. Dronabidol (Marinol® lub Syndros®) , jako syntetyczny THC, jest zatwierdzony do podobnych zastosowań terapeutycznych w niektórych krajach. Lewonantradol, silny syntetyczny THC, jest obecnie dostępny tylko do badań, ale nie jako licencjonowany lek terapeutyczny w żadnym kraju.

Magistral (złożone) preparaty pochodnych roślin konopi

Są to zdefiniowane kannabinoidy, takie jak THC pochodzenia roślinnego (Dronabinol ®) oraz ziołowe konopie, żywice i ekstrakty, takie jak olej lub nalewki o określonej zawartości THC i/lub CBD, wraz z innymi składnikami aktywnymi (fitokannabinoidami innymi niż CBD/THC, terpeny i flawonoidy). Liście i kwiaty rośliny mają najwyższe stężenie THC i CBD, przy czym stężenie THC waha się od 3 do 30%, a CBD od < 1 do 13%. Ekstrakty z różnymi kombinacjami THC/CBD wahają się od THC < 1 do 100% i CBD < 1 do 100%. Istnieje powszechna opinia, która ma jedynie anegdotyczne dowody, że inne cząsteczki w roślinie, takie jak terpeny i związki fenolowe, mogą synergistycznie zapewniać efekt terapeutyczny zwany „efektem otoczenia”.

Termin „dronabinol” jest używany na różne sposoby: jako nazwa ogólna syntetycznego THC jako licencjonowanego produktu medycznego (Marinol® lub Syndros®) w USA oraz jako nazwa ogólna i marka głównego preparatu THC pochodzenia roślinnego w niektóre kraje europejskie. Główne formy podawania to: (a) na śluzówkę jamy ustnej, spray (nabiximols), (b) doustnie: kapsułki (dronabinol, nabilon), olej (CBD) i ekstrakty (dronabinol, marihuana), c) wdychanie dymu lub oparów: CBD, dronabinol pochodzenia roślinnego, konopie indyjskie i żywice oraz (d) miejscowe lub doodbytnicze: CBD, konopie indyjskie, żywice i ekstrakty.

Leki eksperymentalne

Antagoniści receptora kannabinoidowego i negatywne modulatory allosteryczne (np. rimonabant [SR141716A]), modulatory, które zwiększają lub wzmacniają aktywność układu endokannabinoidowego (np. inhibitory hydrolazy amidowej kwasów tłuszczowych) oraz syntetyczne analogi kwasu THC-11-oowego, takie jak kwas ajulemowy (AJA, CT- 3, IP-751, JBT-101, anabasum) są lekami eksperymentalnymi, które nie zostały jeszcze zatwierdzone do stosowania w leczeniu bólu poza badaniami klinicznymi.

Suplementy diety

Kannabidiol i ekstrakty z kwiatów konopi (wszystkie o zawartości THC < 0,2%, ˂ 0,3% lub ˂ 1,0% w zależności od kraju) są dostępne w wielu krajach jako suplement diety.

Przeglądy systematyczne z metaanalizą randomizowanych, kontrolowanych badań (RCT) z CbMs dla przewlekłego bólu neuropatycznego

Przeglądy różniły się znacznie pod względem przeszukiwanych baz danych, kryteriów włączenia, czasu trwania badania, typów testowanych CbM/MC. Poszukiwanie przeglądów systematycznych z metaanalizą przyniosło 16 trafień. W jednym przeglądzie systematycznym dstawiono analizę podgrup sześciu badań z zastosowaniem THC/CBD w sprayu w przewlekłym bólu neuropatycznym z ilorazem szans dla złagodzenia bólu wynoszącym 30% i większym wynoszącym 1,38 (95% przedział ufności 0,93–2,03). Ta analiza podgrup pod kątem przewlekłego bólu neuropatycznego nie obejmowała innych kannabinoidów, które zostały uwzględnione w analizie jakościowej. W związku z tym ten przegląd systematyczny nie został uwzględniony w tabeli

Wyniki przeglądów systematycznych randomizowanych kontrolowanych badań leków na bazie konopi i medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego

EMA Europejska Agencja Leków, FDA Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków, ludzki wirus niedoboru odporności HIV, stwardnienie rozsiane , tetrahydrokannabinol THC

Czas trwania badania i stan bólu

Najnowsze poszukiwania literatury (do czerwca 2020 r.) przeprowadzili Dykukha, a najszerzej zakrojone poszukiwania dotyczyły przeglądu Cochrane’a autorstwa Mücke et al. Mücke oraz Petzke wymagał co najmniej 2 tygodni leczenia, aby uwzględnić badania do analizy ilościowej. Finnerup i in. wymagał co najmniej 3-tygodniowego badania z podwójnie ślepą próbą w celu włączenia do badań z randomizacją. Natomiast inne przeglądy obejmowały RCT trwające ≤ 1 dzień (badania eksperymentalne).  Najczęściej analizowanymi zespołami bólowymi były neuropatie obwodowe różnego pochodzenia (np. chemioterapia, cukrzyca, ludzki wirus niedoboru odporności), zmiany pourazowe (nerw obwodowy, splot, rdzeń kręgowy) oraz ból neuropatyczny kręgosłupa i mózgu związany z SM.

Badane leki pochodzące z konopi

Andreae przeanalizowali tylko RCT z wziewnym MC oraz Dykukha et al. tylko badania z nabiximolami. Finnerup i Mücke i oraz Petzke i przeanalizowali tylko RCT z CbMs (dronabinol, nabilon, nabiximols) i MC dostępnymi do użytku klinicznego. Tylko Fisher i in. obejmowały RCT z eksperymentalnymi lekami (np. inhibitorami hydrolazy amidów kwasów tłuszczowych). W związku z tym, punkt przecięcia RCT uwzględnionych w przeglądzie systematycznym jest duży tylko między Mücke et al. oraz Petzke i badania.

Wyniki leczenia lekami pochodzącymi z konopi

95% przedział ufności dla wyniku 30% ulgi w bólu lub więcej obejmował zero w metaanalizie Finnerup et al. oraz w analizie badań trwających > 4 tygodnie Fishera. Metaanalizy innych autorów wykazały statystycznie istotne efekty CbM i MC, przy czym liczba potrzebna do uzyskania korzyści od 6 do 14 w celu zmniejszenia bólu o 30% lub więcej. Andreae, Dykukha oraz Fisher nie analizowali wyników niepożądanych. W innych przeglądach liczba potrzebna do zaszkodzenia porzuceniu nauki z powodu zdarzeń niepożądanych wahała się od 12 do 25. Liczba potrzebnych do zaszkodzenia skutkom ubocznym zaburzeń psychicznych wahała się od 8 do 10. Poważne zdarzenia niepożądane nie różniły się między CbM/MC a placebo w dwóch metaanalizach. Oceny jakości metodologicznej RCT analizowanych według GRADE dokonali jedynie Fisher oraz Mücke. W obu przeglądach stwierdzono bardzo niską lub niską jakość danych naukowych dotyczących analizowanych RCT.

Finnerup wydał słabą rekomendację przeciwko stosowaniu CbM/MC. Petzke i in. doszli do wniosku, że CbM można uznać za terapie trzeciego rzutu. Cztery przeglądy nie zawierały zaleceń dotyczących praktyki klinicznej. Andreae oraz Dykukha podsumowali badania odpowiednio MC i nabiximols, z których oba doszli do wniosku, że nastąpiła krótkotrwała ulga w bólu neuropatycznym. Fisher i in. doszli do wniosku, że dowody nie potwierdzają ani nie obalają twierdzeń o skuteczności i bezpieczeństwie CbM. Mücke stwierdził, że potencjalne korzyści płynące z CbM mogą być przeważone przez ich potencjalne szkody.

Wyniki przeglądów systematycznych randomizowanych badań kontrolowanych leków na bazie konopi i marihuany medycznej w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego: skuteczność, tolerancja, bezpieczeństwo, ocena jakości i wnioski

W jednym przeglądzie systematycznym przedstawiono analizę podgrup sześciu badań z zastosowaniem THC/CBD sprayu w przewlekłym bólu neuropatycznym z OR dla łagodzenia bólu 30% i więcej 1,38 (95% CI 0,93–2,03). Analiza podgrup pod kątem bólu przewlekłego nie obejmowała innych kannabinoidów. Dlatego ten przegląd systematyczny nie został uwzględniony w tej tabeli

CBD kannabidiol, przedział ufności CI , liczba NNTB konieczna do leczenia w celu uzyskania dodatkowych korzyści, liczba NNTH konieczna do leczenia dodatkowych szkód, iloraz szans OR , różnica ryzyka RD , standaryzowana średnia różnica SMD , tetrahydrokannabinol THC

CbM dla przewlekłego bólu neuropatycznego

Nie znaleźliśmy żadnego długoterminowego RCT z CbM/MC, które odpowiadałoby na pytanie o długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo. Zidentyfikowaliśmy cztery badania, które można wykorzystać do informowania klinicystów o długoterminowych skutkach CbM. Czas obserwacji wynosił 32 tygodnie, 38 tygodni, 12 miesięcy i 12 tygodni. Ogólne zmniejszenie bólu i inne parametry, takie jak ogólne samopoczucie i poprawa snu, utrzymywały się przez długi czas, skutki uboczne były w większości łagodne, a badanie z Izraela wykazało zmniejszenie dawki opioidów.

Jedno badanie RCT z dronabinolem w bólu neuropatycznym związanym z SM przedłużono do 32-tygodniowego okresu otwartej próby. Podczas tej długoterminowej obserwacji nasilenie bólu utrzymywało się na niskim poziomie (zakres 2,5–3,8 w skali 0–10), przy czym liczba zdarzeń niepożądanych i rezygnacja z nich była mniejsza w dłuższym okresie niż w grupie randomizowanej kontrolowany okres. U jednego uczestnika udokumentowano „łagodne oznaki” uzależnienia od narkotyków.

W 38-tygodniowym, otwartym badaniu rozszerzonym dwóch RCT, spray do jamy ustnej THC/CBD został dodany do obecnego leczenia przeciwbólowego u 380 uczestników z polineuropatią lub allodynią związaną z cukrzycą. Odsetek uczestników, którzy zgłaszali co najmniej klinicznie istotną 30% poprawę bólu, nadal wzrastał z czasem (do 9 miesięcy); co najmniej połowa wszystkich uczestników zgłosiła 30% poprawę we wszystkich punktach czasowych. Poprawę zaobserwowano dla wszystkich drugorzędowych punktów końcowych skuteczności, w tym jakości snu, ogólnego wrażenia zmian przez pacjenta oraz jakości życia związanej ze zdrowiem. Spray THC/CBD był dobrze tolerowany przez cały czas trwania badania, uczestnicy nie starali się zwiększać dawki z czasem i nie pojawiły się nowe obawy dotyczące bezpieczeństwa wynikające z długotrwałego stosowania.

Badanie pacjentów ze wszystkimi rodzajami przewlekłego bólu, którzy uzyskali licencję na stosowanie MC w Izraelu, obejmowało 1045 pacjentów na początku badania, z których 551 ukończyło 12-miesięczną obserwację. Po roku średnia intensywność bólu zmniejszyła się o 20% od wartości wyjściowej [-1,97 punktu (95% przedział ufności od 2,13 do 1,81)], a wszystkie inne parametry poprawiły się o 10–30% ( p < 0,001). Równoważna dzienna dawka opioidów w postaci morfiny została znacznie zmniejszona o 42% (redukcja 27 mg; 95% przedział ufności – 34,89 do – 18,56) w stosunku do wartości wyjściowej. Zgłoszone zdarzenia niepożądane były częste, ale w większości niegroźne. Względnie wyższy sukces leczenia przewidywano przez obecność normalnego lub długiego czasu snu, niższy wskaźnik masy ciała i niższy wynik depresji, podczas gdy obecność bólu neuropatycznego przepowiadała coś przeciwnego.

Analiza eksploracyjna zanonimizowanych 12-tygodniowych rutynowych/otwartych danych dostarczonych przez German Pain e-Registry na temat dorosłych pacjentów z ciężkim przewlekłym bólem leczonych za pomocą THC:CBD spray do śluzówki jamy ustnej w 2017 r. objęła 800 pacjentów, z których 248 (31,0%) zgłosiło schorzenia i Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, 10. Rewizja diagnozy zwykle klasyfikowane jako neuropatyczne. Średnia dzienna dawka THC wynosiła 19,2 ± 3,8 mg (mediana: 18,9, zakres: 8,1–29,7), a CBD 17,8 ± 3,5 mg (mediana: 17,5, zakres: 7,5–27,5) pod koniec 12-tygodniowego leczenia. Zagregowany dziewięcioczynnikowy wynik łagodzenia objawów wyniósł 54,9 ± 17,2 procent dla pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym, wynik znacznie wyższy niż ten odnotowany przez pacjentów z przewlekłym bólem typu mieszanego (18,2 ± 12,0) lub z przewlekłym bólem nocyceptywnym (-11,9 ± 10,5). Ponad trzy czwarte (76. 1%) pacjentów z bólem neuropatycznym zgłosiło, że ich ogólna sytuacja była „znacznie lepsza” lub nawet „bardzo znacznie lepsza” z powodu leczenia THC,CBD. Zdarzenia niepożądane zgłaszane przez 19,1% całej próby miały nasilenie łagodne (81,6%) lub umiarkowane (16,5%) i albo ustępowały samoistnie, albo były łatwo tolerowane w czasie. Tylko cztery zdarzenia (dwa na zmęczenie, po jednym na zaburzenia smaku i zawroty głowy) zostały zakwalifikowane jako ciężkie.

CbM w przypadku przewlekłego bólu neuropatycznego

Wyszukiwanie przyniosło 262 trafienia i zidentyfikowaliśmy, że siedem grup roboczych/stowarzyszeń opublikowało wytyczne dotyczące stosowania CbM/MC w leczeniu przewlekłych stanów bólowych. Trzy grupy (Canadian Pain Society, EFIC, German Pain Society) zaleciły CbM jako trzecią opcję leczenia przewlekłego bólu neuropatycznego. Niemieckie Towarzystwo Neurologiczne zalecało stosowanie wyłącznie poza wskazaniami rejestracyjnymi w połączeniu z multimodalną strategią leczenia. National Institute for Health Care Excellence (UK), Francuskie Towarzystwo Neurologiczne i IASP odradzały stosowanie CbM /MC, powołując się na brak wysokiej jakości dowodów. Zdajemy sobie sprawę, że zalecenie EFIC jest sprzeczne z niedawnym National Institute for Health Care Excellence, francuskim oddziałem IASP i stanowiskami IASP. Przyjęliśmy jednak stanowisko, że CbM są powszechnie stosowane przez pacjentów, w tym pacjentów z bólem neuropatycznym, i uważamy, że zalecenie EFIC lepiej odpowiada realiom praktyki klinicznej, ponieważ wielu klinicystów zaleca to leczenie jako terapię trzeciej i czwartej linii.

W 2014 roku Canadian Pain Society zaleciło kannabinoidy jako trzecią opcję leczenia. W 2018 roku Grupa Robocza Europejskiej Federacji Bólu stwierdziła, że ​​CbM/MC można uznać za terapię trzeciej linii przewlekłego bólu neuropatycznego.  Zalecenie to zostało przyjęte przez Niemieckie Towarzystwo Bólowe w stanowisku z 2019 r.

W 2019 r. Niemieckie Towarzystwo Neurologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące diagnozowania i nieinterwencyjnej terapii bólu neuropatycznego o dowolnej etiologii, ale z wyłączeniem neuralgii nerwu trójdzielnego i złożonego regionalnego zespołu bólowego. Kannabinoidy nie były zalecane i mogły być uważane za terapię poza wskazaniami w ramach koncepcji terapii multimodalnej.

W 2020 r. National Institute for Health and Care Excellence (Wielka Brytania) zalecił, aby nie rozpoczynać leczenia za pomocą ekstraktu z konopi indyjskich sativa na ból neuropatyczny. W 2020 r. Francuski oddział IASP i Francuskie Towarzystwo Neurologiczne doszły do ​​wniosku, że istnieją niejednoznaczne dowody na stosowanie kannabinoidów (nabiksimol w jamie ustnej, doustne THC) w bólu neuropatycznym ze względu na dużą liczbę wysokiej jakości badań, które dały wyniki negatywne.

W marcu 2021 r. IASP wydał oświadczenie, że stosowanie kannabinoidów w leczeniu bólu nie może w tej chwili zostać zatwierdzone z powodu braku dowodów z wysokiej jakości badań. Kwalifikatorem tego stwierdzenia jest to, że nie można odrzucić przeżytych doświadczeń osób z bólem, które odniosły korzyści ze stosowania kannabinoidów.

Wyraźne zespoły bólu neuropatycznego

Chociaż RCT uwzględnione w przeglądach systematycznych obejmowały najczęstsze zespoły bólu neuropatycznego, takie jak polineuropatia obwodowa różnego pochodzenia i ból neuropatyczny związany z SM, kilka zespołów bólu neuropatycznego, takich jak neuralgia nerwu trójdzielnego i ból ośrodkowy po udarze, albo nie studia. Dlatego brak jest dowodów na CbM w tych jednostkach chorobowych.

Profile bólu neuropatycznego

Osoby z przewlekłym bólem neuropatycznym wykazują różne objawy i oznaki związane z bólem i stosują różne deskryptory bólu (np. pieczenie, szarpanie, kłucie, skurcze), co prowadzi do tego, że eksperci od bólu zalecają bardziej dopasowane podejście. Sugeruje się, że kliniczne profile objawów i oznak mogą rzeczywiście odzwierciedlać różne mechanizmy patofizjologiczne. Co więcej, wartość standaryzowanych badań przyłóżkowych, ilościowych testów sensorycznych i kwestionariuszy bólu neuropatycznego pozostaje kwestią dyskusyjną. Tylko jedno badanie skupiło się na potencjalnym mechanizmie wpływu kannabinoidów na ból neuropatyczny. Obecność allodynii była związana z istotną różnicą w 30% odsetku odpowiedzi, a także w niektórych drugorzędnych punktach końcowych (jakość snu i ogólne wrażenie zmiany) dla nabiksimoli w porównaniu z placebo. Jednak ani skala bólu neuropatycznego, ani dynamiczna lub punktowa allodynia nie uległy znaczącej poprawie.

Bezpieczeństwo

Głównym problemem często podnoszonym przez psychiatrów i niektórych polityków jest ryzyko nadużyć i uzależnienia, gdy CbM/MC są stosowane w leczeniu przewlekłego bólu. Obawy te wynikają głównie z danych dotyczących rekreacyjnego używania konopi indyjskich, gdzie zaburzenia związane z używaniem konopi są zgłaszane z częstością do 10%. Rzeczywiście, ekstrapolacja tego ryzyka na osoby stosujące CbM/MC jako terapię jest problematyczna.

Obecnie istnieje tylko kilka badań, które dotyczą nadużywania i uzależnienia u pacjentów z przewlekłym bólem przepisanym CbM/MC. Badanie przekrojowe w dwóch izraelskich ośrodkach leczenia bólu wykazało, że rozpowszechnienie problemowego używania konopi indyjskich zgodnie z podręcznikiem diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (DSM), wydanie 4 wynosi 21,2%. Jednakże stosowanie kryteriów uzależnienia od DSM, 4. edycja i Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, 10. rewizji, oraz DSM, 5. edycji dla zaburzeń stosowania u pacjentów z CbM/MC na receptę, pozostaje niejednoznaczne. Z punktu widzenia postępowania z pacjentami z przewlekłym bólem, niektóre zachowania, które są uważane za objawy uzależnienia/zaburzenia używania w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10. i DSM, wydanie 4. i DSM, wydanie 5., mogą wynikać z niedostatecznej kontroli bólu lub odzwierciedlać tolerancję do długotrwałego użytkowania. W Niemczech lekarze przepisujący kwiaty MC lub CbM (wymagające recepty na środki odurzające) refundowane przez ustawowe ubezpieczenie zdrowotne są zobowiązani do udziału w towarzyszącym nieinterwencyjnym badaniu, które będzie trwało do 31 marca 2022 r. Podczas ostatniej oceny okresowej w dniu 11 maja, W 2020 r. było 10 010 kompletnych zestawów danych, nadal odzwierciedlających tylko podzbiór pacjentów faktycznie leczonych, ponieważ udział w badaniu nie jest kontrolowany ani obowiązkowy. Ból był najczęściej leczonym objawem u 73%. Nadużycia i uzależnienie (zgodnie z wrażeniami klinicznymi lekarza prowadzącego) odnotowano u 0,1% pacjentów w całej próbie. Stanowiska EFIC i Niemieckiego Towarzystwa Bólowego stwierdzają, że ryzyko nadużycia (np. przekierowania, używania do nielegalnych celów) jest prawdopodobnie wyższe w przypadku wziewnych odmian konopi indyjskich o wysokiej zawartości THC niż w przypadku doustnych leków na bazie konopi lub wziewnych odmian konopi o niskiej zawartości THC.

Kolejnym problemem jest negatywny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów przez konsumentów konopi. W przeciwieństwie do rekreacyjnego używania głównie wziewnych produktów z konopi indyjskich, które wiąże się ze zwiększoną liczbą wypadków drogowych, niewiele wiadomo na temat stosowania medycznego i bezpieczeństwa jazdy, ale pozostaje istotnym problemem w przypadku wszystkich produktów zawierających konopie indyjskie. Wreszcie należy wziąć pod uwagę interakcje leków.

Mohiuddin i in. w niedawnym przeglądzie systematycznym dotyczącym ogólnego ryzyka szkód stwierdzono, że narażenie na konopie indyjskie wiąże się z wyższym ryzykiem psychozy, wypadków drogowych, problemów z oddychaniem, raka jąder, niskiej masy urodzeniowej i krótkoterminowych zdarzeń niepożądanych. Jednak odkrycia te pochodzą głównie z sytuacji nieleczniczych.

Wiarygodność przeglądów systematycznych CbM w bólu przewlekłym

Przegląd systematyczny przeglądów systematycznych CbM w leczeniu bólu stwierdził, że jakość większości przeglądów systematycznych dotyczących kannabinoidów w leczeniu bólu była krytycznie niska lub niska, z wyjątkiem jakości przeglądu Cochrane na temat kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego, który został oceniony jako wysoki.

Jakakolwiek dyskusja na temat potencjalnego klinicznego zastosowania CbM/MC w przewlekłym bólu neuropatycznym musi uwzględniać duże różnice między krajami w zakresie dostępności, zatwierdzania i refundacji CbM/MC. Ponadto indywidualne postawy i preferencje lekarzy mogą się różnić w zależności od kraju. W Kanadzie, Izraelu i USA kwiaty konopi są najczęściej przepisywanym preparatem z konopi na przewlekły ból, podczas gdy niemieccy lekarze wolą przepisywać doustny dronabinol (THC pochodzenia roślinnego). Obecne dowody nie faworyzują żadnego pojedynczego preparatu CbM lub MC. Ponadto dostępne dowody są stronnicze z wielu powodów: większość RCT przeprowadzono z użyciem nabiksimolów i sponsorowanych przez producenta leku i przeprowadzono głównie u pacjentów z przewlekłym bólem, którzy nie mieli wcześniej kontaktu z konopiami indyjskimi; większość pacjentów w innych badaniach MC było byłymi lub obecnymi użytkownikami konopi rekreacyjnych a studia były sponsorowane przez publiczne granty lub instytucje.

Czytelnik przeglądów systematycznych i wytycznych dotyczących CbM/MC w przewlekłym bólu neuropatycznym staje przed rozbieżnymi wynikami, wnioskami i zaleceniami. Autorzy tego artykułu wnieśli wkład w kilka przeglądów systematycznych i artykułów przedstawiających stanowisko, a zatem mogą być stronniczy w swoim stanowisku w kierunku stosowania CbM/MC w przewlekłym bólu neuropatycznym.

Wyniki przeglądów systematycznych dotyczące skuteczności wahają się od „skutecznych” do „nieskutecznych”. Rozbieżność można częściowo wyjaśnić kryteriami włączenia, czasem trwania badania oraz liczbą badań uwzględnionych w poszczególnych analizach ilościowych. Na przykład, jeśli Finnerup uwzględnili badania trwające 2 tygodnie, odkryliby statystyczną przewagę CbM/MC nad placebo w łagodzeniu bólu. Inne potencjalne pozytywne skutki CbM/MC dla pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym zostały zbadane w trzech ocenianych przeglądach systematycznych. Zmniejszenie problemów ze snem i stresu psychicznego u pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym, jak wykazano w przeglądzie systematycznym Mücke et al. należy uwzględnić w podejmowaniu decyzji klinicznych z pacjentem. Podczas zgłaszania tolerancji CbM/MC, wskaźniki rezygnacji z powodu zdarzeń niepożądanych były porównywalne z obserwowanymi w przypadku innych leków działających ośrodkowo, takich jak leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne i opioidy, jak opisano w przeglądzie Finnerup et al. Wynik poniżej dziesięciu oznaczający liczbę potrzebną do zaszkodzenia zdarzeniom niepożądanym z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeniami psychicznymi zgłoszonymi w dwóch przeglądach wskazuje na klinicznie istotną potencjalną szkodę. Ciężkie zdarzenia niepożądane związane z leczeniem CbM/MC są bardzo rzadkie, ale z ostrzeżeniem, że to samo dotyczy badań nad opioidami w dobrze kontrolowanym środowisku i może nie uwzględniać zagrożeń związanych z szerszym stosowaniem. Rozważania te powinny być częścią wspólnego podejmowania decyzji z pacjentami, którzy mogą dostrzec, że CbM/MC są mniej szkodliwe, ponieważ są „naturalne”.

Zalecenia dotyczące praktyki klinicznej

Ci czytelnicy, którzy zdecydują się na CbM/MC jako opcję trzeciej linii/indywidualne badanie terapeutyczne u pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym, mogą wziąć pod uwagę zalecenia zawarte w ostatnich wytycznych i dokumentach przedstawiających stanowisko. Ogólne zasady leczenia środkami przeciwbólowymi działającymi ośrodkowo, takimi jak opioidy, obowiązują również w przypadku CbM/MC.

CBD kanabidiol, tetrahydrokannabinol THC

a Zalecana dawka początkowa dla nabiximols: 2 rozpylenia (5,4 mg THC i 5 mg CBD); wzrost o 1 lub 2 rozpylenia co drugi dzień; maksymalna dawka: 12 rozpyleń (32,4 mg THC i 30 mg CBD)/dzień, Zalecana dawka początkowa dla nabilonu: dawka początkowa 2,5 mg (podzielona trzy razy/24 godziny); wzrost o 0,8 mg co drugi dzień; zakres dawek 5–30 mg/dobę

Pragmatyczne wytyczne dotyczące stosowania CbM/MC na receptę zostały dostarczone przez Kanadyjskie Stowarzyszenie Reumatologiczne. Najlepiej byłoby, gdyby licencjonowany produkt farmaceutyczny lub preparat ziołowy był wypróbowany przed produktami ziołowymi, chociaż może to nie być możliwe w wielu jurysdykcjach, a dla niektórych koszty mogą być zaporowe. Zawartość spożytego THC i/lub CBD jest w tych produktach lepiej zdefiniowana niż w MC. Biodostępność konopi wziewnych jest bardziej zróżnicowana niż doustnych (tabletek, olejków) CbM. Innowacyjne urządzenia mogą zmniejszyć obawy związane z wdychaniem kwiatów konopi. W eksperymentalnym RCT z udziałem pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym, nowatorski inhalator konopi z selektywną dawką dostarczał znacznie niższe i bardziej precyzyjne dawki THC, umożliwiając w ten sposób podawanie wziewnych CbM zgodnie z wysokimi standardami farmaceutycznymi.

Każde leczenie produktami z konopi powinno być przepisywane i zarządzane przez lekarza posiadającego pełną wiedzę i odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem. Zarządzanie nie powinno być w rękach niemedycznych „ekspertów od konopi”. Jeśli przepisany jest ziołowy produkt z konopi, zalecany jest preparat olejowy do spożycia doustnego, zawierający głównie CBD i niski poziom THC (w celu zminimalizowania efektów psychoaktywnych), który należy uzyskać od regulowanego licencjonowanego hodowcy/zakładu medycznego.

Pacjentów należy zniechęcać do palenia lub wapowania kwiatów konopi, ponieważ dawkowanie jest słabo określone. Pacjenci mogą być kierowani do autentycznych miejsc w celu uzyskania aktualnych i ważnych informacji medycznych, np. Holenderski Urząd ds. Konopi Medycznych 2019.

Wnioski

Obecnie istnieje duża niepewność co do prawdziwego miejsca CbM/MC jako opcji terapeutycznej dla pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym. Rzecznictwo publiczne, anegdotyczne raporty i niskiej jakości komentarz naukowy nie mogą przesłonić rzetelnych dowodów. Potrzebne są bardziej rygorystyczne i solidne badania, aby lepiej zrozumieć potencjalne korzyści i szkody związane z CbM/MC w łagodzeniu bólu oraz zapewnić bezpieczeństwo pacjentów i społeczeństwa poprzez normy regulacyjne i zabezpieczenia. Potrzeba więcej rzeczywistych danych z ustandaryzowanymi i odpowiednimi instrumentami, aby ocenić, czy nadużywanie/uzależnienie/zaburzenia używania konopi z przepisanych CbM/MC mogą stanowić klinicznie istotny problem, oraz aby zidentyfikować zagrożone populacje i wprowadzić środki zapobiegawcze.

 

Umów wizytę i wypróbuj nowe możliwości:

Centrum Medyczne Fitokan

https://fitokan.pl/klinika-przychodnia/umow-wizyte/

(kwalifikacja jest darmowa!)